Наскоро Световната здравна организация публикува СЗО публикува нова международна класификация на болестите (ICD 11) Единадесетото издание на Международната класификация на болестите (ICD-11). Той описва 55 хиляди заболявания, наранявания и разстройства, включително психически и поведенчески.
Редица вече известни нарушения, авторите на МКБ-11, предложиха да го разгледат по различен начин от преди, и в медицинската практика ще бъде въведен нов вид зависимост от компютърните игри. Клиничният психолог Георги Нацвлишвили ни разказва повече за това какво е ICD и как следващото издание на тази публикация променя нашето възприемане на психичната норма.
Създаването на единен език, в който общуват изследователи от различни страни, е необходимо за развитието на всяка наука. Медицината не е изключение. Той дори не трябва да говори за контакт с колеги от различни страни. Лекарите трябва да се разбират на едно и също ниво на града. За тази цел са изобретени номенклатура на болестите и тяхната класификация.
Международната класификация на болестите е глобален стандарт за събиране на данни за смъртността и заболеваемостта. Тя ви позволява да организирате и кодирате здравна информация, използвана за статистика и епидемиология, здравен мениджмънт, разпределение на ресурсите, мониторинг и оценка, изследвания, първична здравна помощ, превенция и лечение. Тя помага да се получи представа за общата здравна ситуация в страните и населението.
Международната класификация на болестите се актуализира редовно и сега се подготвя единадесета ревизия за изпълнение. ICD-11 (Ревизия на Международната класификация на болестите 11). Всяка ревизия отчита най-новите постижения на медицината и прилагането на нови подходи както в административното счетоводство на пациентите, така и в лечението и анализа на различни заболявания. ICD се използва не само от лекари, но и от медицински сестри, научни изследователи, различни административни служители на медицински институции, застрахователни компании и различни доставчици на здравни услуги.
МКБ-11 ще бъде представен на Световната здравна асамблея през май 2019 г. и ще влезе в сила на 1 януари 2022 г. През оставащото време може да се правят редица редакции на класификацията, което ще промени хода на развитието на медицинската диагностика и отношението към определени болести. МКБ-11 е първата ревизия, чиито промени могат да бъдат направени не само от специализираната комисия на СЗО, но и от други заинтересовани страни. За да направят това, те ще трябва да се регистрират на специален уеб портал на СЗО.
Трябва да се помни, че МКБ, с цялата си тежест и значимост, не е единствената и последната дума, с която се ръководят лекарите от целия свят. Съществуват и национални медицински асоциации, така че диагностицирането на отделни заболявания и критериите за присъждането им от страна на държава могат да се различават. Това се отнася и за психичните разстройства, които ще бъдат разгледани в нашата статия.
Например предишната ревизия, МКБ-10 Международната класификация на болестите от 10-та ревизия (МКБ-10), приета през 1990 г., разшири границите на психичната нормалност, премахвайки хомосексуалността от списъка на болестите. И въпреки че сред професионалистите противоречията по този въпрос продължават и до днес, а ефективната хомосексуалност като диагноза се запазва в МКБ-10, това е важна стъпка, която повлиява намаляването на стигматизацията на хора с хомосексуална ориентация в световен мащаб.
Можем ли да кажем, че промените в класа на психичните и поведенчески разстройства, които са въведени в МКБ-11 Процесът на развитие на ръководителя на МКБ-11. Психични и поведенчески нарушения в сравнение с предишното издание, също разширяват границите на нормата? Разгледайте този въпрос на примера на шизофренията, разстройствата на личността и пристрастяването към хазарта - което може да се превърне в нов фактор на стигматизация.
шизофрения
Шизофренията е психично разстройство с много богата история. Досега, когато хората говорят за безумие, те означават, че е шизофрения. Това е едно от най-популярните психични разстройства в популярната култура. Съответно отношението към шизофренията, както и към всеки елемент на масовата култура, коренно се различава както в обществото, така и сред специалистите.
Терминът "шизофрения" е въведен от Eigen Bleuler през 1908 година. Заболяването се характеризира като ендогенно и полиморфно, симптомите не са еднородни по отношение на качественото си съдържание, резултатът от развитието на заболяването е трудно предвидим. В това отношение има спорове за това колко е целесъобразно да се изолира шизофренията като отделно разстройство. По-късно повечето експерти са съгласни с освобождаването на шизофрения като отделна болест, но дискусиите не свършват дотук.
През двадесети век имаше много спорове за това как да се анализират симптомите на шизофренията - като някакъв единствен процес, неделимо цяло (Kronfeld) или да се раздели на отрицателен (потискане на всяка мозъчна функция, като увреждане на паметта) и положително (когато има нещо ново като продукти на нашата психика, като халюцинации) симптоми (Kraepelin).
Те също спореха за това как да се лекува шизофренията, в зависимост от разбирането за нейната природа. Ако го разглеждаме като ендогенно разстройство, тогава шизофренията е мозъчно заболяване, което се лекува изключително с лекарства. Ако говорим за екзогенно разстройство, тогава шизофренията е болест на семейството или обществото и пациентът трябва да промени ситуацията, за да се излекува. Можете да използвате мултидисциплинарен подход, който съчетава първите две.
В крайна сметка диагнозата спечели, така да се каже, структуралистичен подход, като се вземе предвид разделянето на негативни и положителни симптоми. Ако говорим за лечение, тогава някои експерти се придържат към мултидисциплинарен подход, други виждат шизофрения като изключително ендогенно разстройство.
Доскоро шизофренията се предлагаше да се диференцира по вид на потока и форма. Така, в МКБ-10, такива форми се различават, между другото:
- Параноидна шизофрения, в която клиничната картина е доминирана от относително стабилни, често параноични заблуди, обикновено придружени от халюцинации, особено нарушения на слуха и възприятията. Нарушения на емоция, воля, реч и кататонични симптоми (прекомерен мускулен тонус, при който пациентът или се движи много и говори, или обратното попада в ступор и спира) са отсъстващи или сравнително леки.
- Гебефреническа форма на шизофрения, в която доминират афективните (емоционални) промени. Налудностите и халюцинациите са повърхностни и фрагментирани, поведението е смешно и непредсказуемо, възпитано. Настроението е променливо и неадекватно, мисленето е дезорганизирано, речта е непоследователна. Има тенденция към социално изключване. Прогнозата обикновено е неблагоприятна поради бързото нарастване на “негативните” симптоми, особено афективното изравняване (пациентът престава да изпитва и демонстрира емоции) и загуба на воля.
- Кататонична форма на шизофрения, клиничната картина на която е доминирана от променливи психомоторни нарушения на полярната природа, като колебания между хиперкинеза (неволни движения на крайниците) и ступор (конгелация) или автоматично предаване (прекомерно послушание) и негативност (пациентът или действа независимо от лекаря или не прави нищо) и не отговаря на инструкциите на лекаря).
В новото издание на ICD вече не се открива разделяне на шизофренията на различни форми. МКБ-11 предлага специалисти за оценка на симптомите на симптомите на пациента, като обръща повече внимание на дескрипторите, които разширяват състоянието на диагнозата на пациента със специфична диагноза, като „негативни симптоми при първични психотични разстройства”, „депресивни симптоми при първични психотични разстройства” и т.н. Същата шизофрения сега се разделя само на броя на епизодите и продължителността им.
Очевидно бяха въведени дескриптори за по-фина и гъвкава диагноза, по-пълно описание на съществуващите симптоми. Факт е, че според много експерти сегашната диагноза "шизофрения" може да скрие напълно различно съдържание и не винаги пациентите с една и съща диагноза показват подобна картина на заболяването. Новият подход ще позволи изграждането на по-индивидуален подход към пациентите, който вероятно ще разшири границите на “нормалността”.
Първо, хората, страдащи от шизофрения, вече не могат да бъдат терминологично прецизно съчетани с думата "шизофреници". Второ, тя ще промени отношението към лечението и грижите от лекари и медицински персонал.
Въпреки това, предвид активното развитие на неврологията, през следващите години можем да очакваме по-нататъшна промяна в гледната точка на шизофренията, както и перспективата за развитие на психиатрията по отношение на това заболяване.
Личностни разстройства
Нарушенията на личността или психопатията също често се демонстрират в популярната култура. Няма да навлизаме в диагностичните различия между западните и вътрешните подходи, които съществуват и са много важни за изграждането на диалог между специалисти от различни страни. Вместо това ще обърнем внимание на това как идеите за разстройствата на личността са се променили в новото издание на ICD.
Понастоящем терминът "психопатия" не се използва дълго време като диагноза: сега той се заменя с термина "личностно разстройство". Въпреки това, в този раздел ще се отнасяме както към термина „разстройства на личността”, така и към термина „психопатия”, поради факта, че той все още се използва в образователни и професионални среди. За по-нататъшен разказ обаче трябва да се разбере, че те по някакъв начин са идентични.
Тези нарушения обхващат няколко области на индивида и почти винаги са тясно свързани с тежки лични страдания и социална дезинтеграция.
Тези нарушения обикновено се проявяват (но не винаги се откриват) в детска или юношеска възраст и продължават през по-късния живот.
Доктрината за психопатията е разработена от вътрешния психиатър Петър Б. Ганушкин. Той нарече това разстройство "конституционна психопатия" и идентифицира много различни видове психопатии, като шизоиди, нестабилни, истерични и т.н. Всеки вид от него е описан подробно, но трудността при диагностицирането е, че Ганушкин е дал крайни варианти на тежестта на това разстройство, които не са толкова чести.
На Запад подобен подход е разработен от Емил Крапелин, чиято концепция (подобно на концепцията за Ганушкин) се използва в съвременната практика.
Въпреки това, разделянето на психопатиите към определени видове не предизвиква съответната увереност на специалистите поради факта, че често се срещат пациенти, които често показват симптоми, които отговарят на няколко личностни разстройства.
В МКБ-11 подходът е променен: авторите му отказват да подчертаят типовете разстройства на личността. Сега диагнозата психопатия е конструктор. Първо, трябва да сте сигурни, че психопатията обикновено се случва. ICD-11 предлага Разстройството на личността в МКБ-11 има следните критерии:
- Наличието на прогресивни нарушения в начина, по който човек мисли и как се чувства, другите и света около него, което се проявява в неадекватни начини за познаване, поведение, емоционални преживявания и реакции.
- Откритите неадаптивни модели са относително твърди и са свързани с изразени проблеми в психосоциалното функциониране, което е най-забележимо в междуличностните отношения.
- Нарушението се проявява в различни междуличностни и социални ситуации (т.е. не се ограничава до специфични взаимоотношения или ситуации).
- Разстройството е относително стабилно във времето и има голяма продължителност. Най-често нарушението на личността се проявява първо в детството и ясно се разкрива в юношеството.
Заслужава да се отбележи, че тези критерии са много сходни с критериите, предложени от П. Б. Ганушкин, спазването на които потвърждава наличието на психопатия:
- цялост - определени личностни черти влияят на целия умствен и социален живот на човека;
- стабилност - по време на живота на симптомите не се изравнява;
- социална дезадаптация, причинена от личностни черти.
В бъдеще МКБ-11 предлага да се определи тежестта на курса, и едва тогава - определени личностни характеристики на всеки отделен пациент.
По този начин е възможно да се говори за промяна във фокуса от установяването на диагноза под формата на специфично разстройство с описание на съответното поведение върху механизма на разстройството и неговата структура. На пръв поглед това се прави, за да помогне на лекаря да направи по-точна диагноза. Това обаче променя самото понятие за личностни разстройства, от което зависи по-специално методът на лечение. Оказва се, че иновациите в МКБ-11 поставят под въпрос психотерапията на пациенти с нарушения на личността. Това, което се предлага в замяна и дали тези промени ще бъдат за по-добро, все още не е ясно.
Пристрастяване към игри
Зависимостите, в широкия смисъл на думата, са два вида: свързани с употребата на психоактивни вещества и свързани с пристрастяване (склонни към появата на различни нехимически зависимости) поведение. Пристрастяването към игри, включено в МКБ-11, се отнася до втория тип и предполага зависимост от компютърни игри.
В МКБ-11, това разстройство се нарича "хаос разстройство". Имайте предвид, че това не е същото като лудомания или хазарт, патологична зависимост от хазарта. Вярно е, че описанието на хазарта, според ICD-11, е напълно идентично с описанието на хаоса. Те имат еднакви критерии:
- Нарушаване на контрола върху процеса на игра (например, начало, честота, интензивност, продължителност, завършване, контекст).
- На хазарта / компютърните игри се дава по-голямо предпочитание. Те са по-важни от всяка друга дейност.
- Продължаване или още по-голямо участие в хазартните игри / компютърните игри.
- Такава връзка трябва да се наблюдава най-малко 12 месеца.
Въпреки очевидната простота в описанието на диагностичните критерии, могат да възникнат много трудности при диагностицирането на хазартно разстройство. Факт е, че компютърните игри са много широко поле. За да разбере принципите на своята работа, лекарят трябва да се запознае с известен брой игри или, колкото и да е смешно, да мине през образователен курс, за да разбере, че игрите могат да бъдат различни и не всички от тях могат действително да станат причина за пристрастяване.
МКБ-11 обръща внимание на действително съществуващия проблем - зависимостта от игрите като една от формите на зависимото поведение. Често самият факт на нехимическата зависимост предполага, че вероятността от химическа зависимост се увеличава. Това е нещо, на което наистина си струва да се обърне внимание. Въвеждането на такава диагноза обаче предизвиква загриженост и ето защо.
Като начало можете да зададете разумен въпрос: защо умножете симптомите? Пристрастяването към хазарта може да се основава на различни проблеми: конфликти с родители, склонност към бягство от собствените си неуспехи, съмнения в себе си и т.н. Всеки проблем от този вид може да бъде зад много нехимически зависимости (към които принадлежи играта). Струва ли си да разпределя пристрастяването към игрите в отделно разстройство?
Тук диагностичният подход, прилаган в ситуация с личностни разстройства, изглежда по-успешен. Всъщност първоначално може да се изтъкне съществуването на зависимост, след това да се премине към нейната обща характеристика (например, тя е удовлетворена у дома, на улицата, или в екстремни условия и т.н.). Тогава можете да се доближите до по-специфична характеристика.
Друг проблем е, че зад "пристрастяването към игри" може да има доста обща история за намиране на контакт с връстници или желанието да се играят игри с добра история - това е сходно с желанието да се чете интересна книга.
Не забравяйте и за електронните спортове, които също могат да бъдат причина за много часове "замразяване" на компютъра (въпросът за личните характеристики на тези, които предпочитат този вид спорт ще бъдат оставени за частни дискусии).
Трябва да се вземе под внимание (и това е посочено и в МКБ-11), в които се играят игри - онлайн или офлайн - деца. Различни изследователи (Андрю Przybylski, Daphne Bavelier) са показали, че игрите могат да бъдат вредни и полезни. Ползата се носи от сложни игри, със сложна система за контрол и / или интересен сюжет.
Що се отнася до онлайн игрите, всичко е малко по-сложно. Много онлайн игри имат система от награди от различни видове, и ако геймплеят се превръща в постоянно преследване на тези постижения, неадаптивното включване в геймплея може наистина да се случи. Само тогава можем да говорим за нехимично зависимо поведение.
Критерият за спазване на тези симптоми в продължение на година или повече също е съмнителен. Най-вероятно родителите, които нямат какво да знаят за пазара на компютърни игри, ще дойдат с потенциално дете, зависещо от играта, за да отидат при психиатър. Като самия психиатър. В резултат на това децата ще получат необоснована диагноза, която причинява най-недоверие към този подход.
Освен това, детето е малко вероятно да се наблюдава през цялата година. Най-вероятно ще получим картина с много семейства, в които децата след училище са оставени сами: те си приготвят собствена храна, си вършат домашното и решават да се отпуснат при компютъра. Това е мястото, където се провежда срещата им с техните родители. Колко обективна ще бъде тази история?
Но има и друг важен въпрос. Ще доведе ли новото лечение на разстройствата в МКБ-11 до стигматизиране на игралната общност? Хората, които играят компютърни игри вече са атакувани от по-старото поколение, което смята, че компютърът е играчка, която отнема време и пари (което не винаги е вярно, въпреки че се случва).
Разбира се, зависимостта от компютърните игри като стратегия за справяне може да съществува и най-вероятно съществува. Но ако говорим за практика, то е рядко, много по-рядко, отколкото случаите на тревожност на родителите по отношение на детето, което зависи от играта.
Така че, можем ли да кажем, че въвеждането на МКБ-11 разширява границите на нормата? Вероятно не. Но самата ставка вероятно ще се промени.
Промените, направени в МКБ-11, са насочени към опростяване на диагностичния процес. А това може да засегне не само специалистите, но и отношението на пациентите към техните заболявания.
Определено можем да говорим за нов поглед към различни заболявания. В бъдеще това трябва да помогне на тяхното лечение. Съвременната наука е запозната със ситуации, в които няма нужда да се измислят нови комплексни решения, понякога е достатъчно да се промени концепцията, подходът към проблема.
